Japan
ご希望のコースを選択してください
Aコース 110,000円 PET-CTのみの検査です。半年以内に一般検診等を受診される方にお勧めします。
Bコース 137,500円 PET-CTに他の検査を組み合わせて、がんや生活習慣病を詳しく調べます。
AコースBコース
第1PET検査ご希望日
第2PET検査ご希望日
第3PET検査ご希望日
お名前
ふりがな
性別
男性女性
生年月日
1912/大正元1913/大正21914/大正31915/大正41916/大正51917/大正61918/大正71919/大正81920/大正91921/大正101922/大正111923/大正121924/大正131925/大正141926/大正151927/昭和21928/昭和31929/昭和41930/昭和51931/昭和61932/昭和71933/昭和81934/昭和91935/昭和101936/昭和111937/昭和121938/昭和131939/昭和141940/昭和151941/昭和161942/昭和171943/昭和181944/昭和191945/昭和201946/昭和211947/昭和221948/昭和231949/昭和241950/昭和251951/昭和261952/昭和271953/昭和281954/昭和291955/昭和301956/昭和311957/昭和321958/昭和331959/昭和341960/昭和351961/昭和361962/昭和371963/昭和381964/昭和391965/昭和401966/昭和411967/昭和421968/昭和431969/昭和441970/昭和451971/昭和461972/昭和471973/昭和481974/昭和491975/昭和501976/昭和511977/昭和521978/昭和531979/昭和541980/昭和551981/昭和561982/昭和571983/昭和581984/昭和591985/昭和601986/昭和611987/昭和621988/昭和631989/平成元1990/平成21991/平成31992/平成41993/平成51994/平成61995/平成71996/平成81997/平成91998/平成101999/平成112000/平成122001/平成132002/平成142003/平成152004/平成162005/平成172006/平成182007/平成192008/平成202009/平成212010/平成222011/平成232012/平成242013/平成252014/平成262015/平成27
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス
メールアドレス確認用
確認方法
電話メール
ご質問 その他の検査の希望がある方・オプションの希望がある方はご記入ください。
